Achillespees klachten

Inleiding

 

De achillespees is de grootste pees van het menselijk lichaam. Op de Achillespees komen grote krachten tijdens het sporten. Bij een hardloper die 21 km/uur liep werden krachten gemeten van 9 kN, overeenkomend met 12,5 x het lichaamsgewicht. Maar ook bij gewoon wandelen komt er al een kracht van 2,6 kN op de Achillespees. Bij fietsen is het minder dan 1 kN.
We kunnen een onderscheid maken tussen klachten van de Achillespees zelf en klachten rondom de Achillespees. Bij klachten van de achillespees zelf, is de achillespees bij of dichtbij het hielbeen geïrriteerd geraakt en pijnlijk. Microscopisch onderzoek van peesweefsel van geopereerde patiënten laat zien, dat er geen sprake is van een ontsteking, maar van degeneratief weefsel: er was een verandering van evenwijdig lopende peesvezels naar een onregelmatig en niet meer gestructureerd vezelverloop. Er moet dus niet worden gesproken van een tendinitis (tendino is pees en -itis betekent ontsteking), maar van een tendinosis. In het algemeen heeft men het vaak over een achillodynie (pijn aan de achillespees) of achillespees  tendinopathie (aandoening van de pees). Tendinosis van de achillespees is de meest voorkomende tendopathie (30% van alle letsels) en komt zelfs voor bij zeer jonge kinderen, maar de leeftijd is meestal tussen de 30 en 40 jaar. Mannen lopen een groter risico op een chronisch achillespeesletsel. Bij atletiek, badminton en voetbal worden meer chronische achillespeesproblemen gezien dan bij andere takken van sport. Achillespeesklachten vormen 6,5-11% van de blessures bij hardlopers.
Naast tendinosis zijn er andere aandoeningen die klachten rondom de achillespees kunnen geven:
•   Peritendinitis
•   Bursitis (slijmbeursontsteking)
•   Haglundse exostose
Peritendinitis of tendovaginitis is een ontstekingsreactie die uitgaat van de peeskoker rond de achillespees. Bij deze aandoening is rond de achillespees een fijn kraken (crepiteren) te voelen en te horen. Het wordt beschouwd als een typische overbelastingsblessure. Het crepiteren wordt veroorzaakt door het fibrine dat uit het vocht rondom de pees komt. In chronische gevallen ontstaan er daardoor verklevingen tussen de peesschede en de pees met daarbij, door littekenvorming, onregelmatige verdikkingen van de peesschede.
In tegenstelling tot bij een tendinosis van de achillespees, is hier wel een goede reactie te verwachten van een injectie met corticosteroïden. Dit wordt rondom (en dus niet ín) de pees gespoten.
Daarnaast is het nodig om enige tijd gedoseerde rust te nemen. Een tijdelijke hakverhoging kan verlichting geven.
Eenzelfde behandeling kan gegeven worden voor een ontsteking van de slijmbeurs tussen de achillespees en het onderbeen. In geval deze bursitis ontstaat door inklemming tussen het uitstekende bovendeel van het hielbeen (calcaneus) en de achillespees, de zogenaamde Haglundse deformiteit (of Haglundse exostose), kan het nodig zijn om deze exostose chirurgisch te verwijderen.
Bursitis van een oppervlakkige bursa achter op de hiel komt meestal door wrijving van de schoen(rand) tegen een knobbel aan de achterzijde van het hielbeen. De oplossing hiervoor is om de schoen op deze plaats te laten uitbochten door een schoenmaker.

Anatomie

anatomie achillespees

De uitlopers van de oppervlakkig gelegen kuitspier ( m. Gastrocnemius) die boven de knie aanhecht en de dieper liggende kuitspier ( m. Soleus) die onder de knie aanhecht, komen halverwege de kuit samen en vormen zo de achillespees, die vasthecht aan het hielbeen. Samen worden ze wel m. triceps surae genoemd, een spier die nodig is voor het op de tenen gaan staan en die tevens dient als stabilisator voor de knie. De achillespees is weinig doorbloed en geneest langzaam.

Symptomen

 

  • Geleidelijk ontstane pijn in de achillespees
  • Er is drukpijn en ochtendstijfheid
  • Aanvankelijk alleen bij belasting, later ook in rust
  • Meestal is er ook een zwelling in de achillespees tussen de 2 en 6 cm. boven de aanhechting aan het hielbeen.

In de sportmedische praktijk wordt de indeling van Blazina vaak gebruikt om de ernst van tendinopathieën aan te geven:

  • Stadium 1: pijn / stijfheid na inspanning
  • Stadium 2: pijn bij warming-up en na inspanning
  • Stadium 3: pijn tijdens hele inspanning
  • Stadium 4: dag na inspanning nog pijn / pijn bij dagelijkse activiteiten

Bij een zeer ernstige achillespees tendinosis kan de pees op een gegeven moment zelfs scheuren:

  • Plotselinge, heftige pijn
  • Soms een knappend geluid.
  • Het gevoel, dat iemand tegen de achillespees aantrapt of er een steen tegenaan gegooid wordt.
  • Niet in staat zijn de voet naar beneden te buigen of op de tenen te lopen.
  • Normaal lopen of gewicht op de voet zetten gaat niet.
Oorzaak

 

Meerdere factoren zijn genoemd als mogelijke oorzaak van achillespees tendinosis, maar overtuigende bewijzen zijn er niet:
Intrinsieke factoren die mogelijk een rol spelen:

  • Verminderde doorbloeding van de pees bij het ouder worden.
  • Verminderde spierkracht en lenigheid van de kuitspieren.
  • Overgewicht.
  • Voetstandsafwijkingen, waarbij een overmatige pronatie ontstaat.

Extrinsieke factoren die een rol kunnen spelen zijn:

  • Toename van trainingsintensiteit, excessieve heuveltraining of snelheidstraining.
  • Slechte looptechniek.
  • Sporten die veel springen, aanzetten en stops vereisen.
  • Ongelijke, glibberige ondergrond.
  • Slecht schoeisel (versleten, te weinig schokdemping, slechte hielkap). Schoenen die te strak of te klein zijn, kunnen wrijving veroorzaken en daardoor irritatie van de achillespees. Indien de schoenzool te stijf is en niet voldoende kan buigen, is dat een grotere belasting voor de achillespees.
  • Tevens bestaan er in de literatuur mededelingen omtrent een relatie tussen achillespeesproblemen en het gebruik van sommige geneesmiddelen, zoals corticosteroïden en quinolonen. Het gebruik van quinolonen (antibiotica voor m.n. infecties van de urinewegen en bovenste luchtwegen) vergroot de kans op achillespeesproblemen met een factor 2.

Waarschijnlijk is het niet zo dat slechts één factor de oorzaak is van de achillespeesklachten, maar is het een combinatie van factoren.
Het is de vraag of de achillespeesblessures ontstaan door overbelasting bij sport of door degeneratie van de achillespees bij het ouder worden. Bij de laatste groep ontstaan dan de klachten nadat ze gaan sporten. Mogelijk is dit een verklaring voor het feit dat achillespeesklachten ook ontstaan bij mensen die nauwelijks aan sport doen.

Röntgen, ECHO

 

Indien bij verdenking op achilles tendinosis aanvullend beeldvormend onderzoek gewenst is, is echografie het onderzoek van eerste keuze. Het heeft meestal geen zin om een röntgenfoto te maken.
Verder kan aan de hand van het echobeeld een uitspraak worden gedaan over de duur van het herstel.

Behandeling

 

Het beloop bij conservatieve behandeling van achillespeesklachten is niet slecht. De meeste patiënten worden na langere tijd klachtenvrij. Slechts bij heftige pijnklachten en beperkingen is operatie zinvol en bij 75%-80% succesvol.

  • Rust: afhankelijk van de ernst van de symptomen, zal eerst de belasting moeten verminderen, dwz, minder of geen loopactiviteiten. De spierkracht vermindert snel onder invloed van rust. Alternatieve trainingsvormen zoals fietsen, crosstrainer, zwemmen en roeien (low-impact activiteiten) zijn daarom aan te raden. Na 4-6 weken kan de looptraining weer hervat worden. In het begin geen heuveltraining, sprint- of snelheidstraining en geen sprongvormen.
  • IJs: koelen met cold packs of ijs gewikkeld in een handdoek voor 10 tot 20 minuten, meerdere keren per dag. Het werkt kortdurend tegen de pijn, maar doet niets aan de oorzaak.
    Warmte wordt over het algemeen niet aanbevolen.
  • Fysiotherapie/Oefentherapie: structureel verhogen van de belastbaarheid: excentrische training voor kuitspieren en evenwicht- en coördinatietraining van de enkel.
     
    effect excentrisch trainen
    Wetenschappelijk onderzoek heeft met name de waarde bewezen van het Heavy Load Excentric Trainingsprogramma. De training dient twee keer per dag, zeven dagen per week gedurende 12 weken te worden volgehouden. De kuitspieren worden excentrisch belast met gestrekte knie (voor de Gastrocnemius) en met gebogen knie (voor de Soleus).
    Deze excentrische oefeningen van achillespees/kuitspieren kunt u vinden onder het kopje Downloads.
    Na excentrische training was er op de ECHO afname van de peesverdikking en normalisatie peesstructuur
    Bij een vergelijkend onderzoek tussen excentrische versus concentrische training bleek dat na 12 weken excentrisch trainen 82% (18/22) weer op zijn oude sportniveau zat. In de concentrische trainingsgroep was dit 36% (8/22). Een ander onderzoek vergeleek excentrische training versus operatie. Bij beide was er een afname van de pijn, maar de excentrische trainingsgroep had eerder normale kracht en was eerder op het oude sportniveau.
  • Injecties : omdat bij achillespeespathologie het degeneratieproces de basis is en niet de ontstekingsreactie heeft het geven van cortisoninjecties weinig zin, Op termijn zijn cortisoninjecties zelfs schadelijk vanwege de kans op rupturen.
  • NSAID’s: er zijn in de literatuur geen voorbeelden gevonden waarbij bewezen is dat medicatie met NSAID’s zinvol is. Alleen de pijnstillende werking kan van nut zijn. Langdurig gebruik van NSAID’s kan leiden tot maagpijn, maag bloeden, zweren en andere bijwerkingen.
  • Inlays ter correctie van de overpronatie. Het effect van een hakverhoging is niet aangetoond. In eerste instantie kan men tijdelijk een hakverhoging toepassen om de achillespees en kuitspier te ontspannen. De schoen hoort goed passend te zijn, met een goede hielkap en voldoende buigzame zool.
  • Nachtspalk: onderzoek laat zien, dat vergeleken met excentrisch trainen in beide groepen na 6 weken de pijn was afgenomen, Er was geen significant verschil in pijnreductie na 12 weken tussen deze groepen. Van de excentrische trainingsgroep keerden meer patiënten weer terug naar hun oorspronkelijke sport.
  • Tape of brace: m.n. bij heftige pijnklachten kan het soms nodig zijn de achillespees kortdurend met tape of een brace te ondersteunen.
  • Shock-wave: het effect hiervan is nog onduidelijk. In een gerandomiseerde, dubbel geblindeerde en klinische studie van 49 patiënten kon na toediening van 3 behandelingen ESWT in 3 maanden geen verschil in uitkomst (pijn) worden gevonden tussen de interventiegroep en de controlegroep
  • Bloedplaatjes rijk plasma (PRP) injectie is een relatief nieuwe behandeling op grond van onderzoek voor de behandeling van chronische, niet-genezende degeneratie van de achillespees (Achilles tendinosis) en andere chronische peesproblemen. Deze behandeling houdt in het injecteren van je eigen bloed plasma, waarin factoren die de genezing te bevorderen, op de plaats van de ontstoken pees bevat. Ook van deze behandeling is de uitkomst nog niet eenduidig.
  • Operatie wordt alleen overwogen wanneer meerdere maanden van de meer conservatieve behandelingen niet werken of als doorlopende ontsteking resulteert in een gedeeltelijke of volledige ruptuur van de pees. De meest beschreven methode bij operaties is het openen van de peesschede, waarbij het degeneratieve weefsel wordt verwijderd.
Conclusie

 

  • Relatieve rust.
  • Excentrische training.
  • Optimalisatie ongunstige biomechanica cq omstandigheden.
  • Het gebruik van NSAID’s en corticosteroïden wordt niet geadviseerd.
  • Het effect van ESWT (shockwave) en PRP is nog niet duidelijk.
  • Pas chirurgie bij falen van de conservatieve therapie.
  • Langzame opbouw naar zwaardere belasting. Wissel high-impact activiteiten, zoals rennen en springen, af met low-impact activiteiten, zoals fietsen, cross trainer en zwemmen.